中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组制订的《中国帕金森病治疗指南(第三版)》正式发布,发表在中华神经科杂志第六期,指南由上海交通大学附属瑞金医院陈生弟教授执笔。学组在2006年和2009年分别制定了第一、二版中国帕金森病治疗指南,对规范和优化我国帕金森病的治疗行为和提高治疗效果均起到了重要的作用。近5年来,国内、外在该治疗领域又有了一些治疗理念的更新和治疗方法的进步。为了更好地适应其发展以及更好地指导临床实践,指南制订组对中国帕金森病治疗指南第二版进行了必要的修改和更新。新版指南明确提出,对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合治疗的理念,同时强调了“早诊断、早治疗”的用药原则。陈生弟教授呼吁:“广大神经科医生须在临床实践中参考新指南,以控制帕金森病症状、延缓疾病进展为治疗目标,使患者获得改善生活质量的长期获益。”【治疗原则】一、综合治疗应该对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合的治疗。治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等。药物治疗为首选,且是整个治疗过程中的主要治疗手段,手术治疗则是药物治疗的一种有效补充。目前应用的治疗手段,无论是药物或手术治疗,只能改善患者的症状,并不能阻止病情的发展,更无法治愈。因此,治疗不仅要立足当前,并且需要长期管理,以达到长期获益。二、用药原则用药原则应该以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标。提倡早期诊断、早期治疗,不仅可以更好地改善症状,而且可能会达到延缓疾病进展的效果。应坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用,力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则,避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。治疗应遵循循证医学的证据,也应强调个体化特点,不同患者的用药选择需要综合考虑患者的疾病特点(是以震颤为主,还是以强直少动为主)和疾病严重程度、有无认知障碍、发病年龄、就业状况、有无共病、药物可能的副作用、患者的意愿、经济承受能力等因素,尽可能避免、推迟或减少药物的副作用和运动并发症。进行抗帕金森病药物治疗时,特别是使用左旋多巴时不能突然停药,以免发生撤药恶性综合征。【药物治疗】根据临床症状严重度的不同,可以将帕金森病的病程分为早期和中晚期,即将Hoehn-Yahr l~2.5级定义为早期,Hoehn-Yahr 3~5级定义为中晚期。以下我们分别对早期和中晚期帕金森病提出具体的治疗意见。一、早期帕金森病的治疗一旦早期诊断,即应尽早开始治疗,争取掌握疾病的修饰时机,对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用。早期治疗可以分为非药物治疗(包括认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病的信心以及社会和家人对患者的理解、关心与支持)和药物治疗。一般疾病初期多予单药治疗,但也可采用优化的小剂量多种药物(体现多靶点)的联合应用,力求达到疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低的目标。药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物。疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外,也具有改善症状的作用;症状性治疗药物除了能够明显改善疾病症状外,部分也兼有一定的疾病修饰作用。疾病修饰治疗的目的是延缓疾病的进展。目前,临床上可能有疾病修饰作用的药物主要包括单胺氧化酶B型(MAO-B)抑制剂和多巴胺受体(DR)激动剂等。MAO-B抑制剂中的司来吉兰+维生素E(DATATOP)和雷沙吉兰(ADAGIO)临床试验可能具有延缓疾病进展的作用;DR激动剂中的普拉克索CALM-PD研究和罗匹尼罗REAL-PET研究提示其可能具有疾病修饰的作用。大剂量(1200mg/d)辅酶Q10的临床试验也提示其可能具有疾病修饰的作用。(一)首选药物原则1.早发型患者,在不伴有智能减退的情况下,可有如下选择:①非麦角类DR激动剂;②MAO-B抑制剂;③金刚烷胺;④复方左旋多巴;⑤复方左旋多巴+儿茶酚-0-甲基转移酶(COMT)抑制剂。首选药物并非按照以上顺序,需根据不同患者的具体情况而选择不同方案。若遵照美国、欧洲的治疗指南应首选方案①、②或⑤;若患者由于经济原因不能承受高价格的药物,则可首选方案③;若因特殊工作之需,力求显著改善运动症状,或出现认知功能减退,则可首选方案④或⑤;也可在小剂量应用方案①、②或③时,同时小剂量联合应用方案④。对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下,可选用抗胆碱能药,如苯海索。2.晚发型或有伴智能减退的患者,一般首选复方左旋多巴治疗。随着症状的加重,疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂治疗。尽量不应用抗胆碱能药物,尤其针对老年男性患者,因其具有较多的副作用。(二)治疗药物1.抗胆碱能药:目前国内主要应用苯海索,剂量为1~2mg,3次/d。主要适用于伴有震颤的患者,而对无震颤的患者不推荐应用。对<60岁的患者,要告知长期应用本类药物可能会导致其认知功能下降,所以要定期复查认知功能,一旦发现患者的认知功能下降则应立即停用;对≥60岁的患者最好不应用抗胆碱能药。狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。2.金刚烷胺:剂量为50~100mg,2~3次/d,末次应在下午4时前服用。对少动、强直、震颤均有改善作用,并且对改善异动症有帮助(C级证据)。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用,哺乳期妇女禁用。3.复方左旋多巴(苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴):初始用量为62.5~125.0 mg,2~3次/d,根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意和不出现副作用的适宜剂量维持,餐前l h或餐后1.5 h服药。以往多主张尽可能推迟应用,因为早期应用会诱发异动症;现有证据提示早期应用小剂量(≤400 mg/d)并不增加异动症的发生。复方左旋多巴常释剂具有起效快的特点,而控释剂具有维持时间相对长,但起效慢、生物利用度低,在使用时,尤其是2种不同剂型转换时需加以注意。活动性消化道溃疡者慎用,狭角型青光眼、精神病患者禁用。4.DR激动剂:目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物,尤其适用于早发型帕金森病患者的病程初期。因为,这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜的DR产生“脉冲”样刺激,从而预防或减少运动并发症的发生。激动剂均应从小剂量开始,逐渐增加剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。DR激动剂的副作用与复方左旋多巴相似,不同之处是它的症状波动和异动症发生率低,而体位性低血压、脚踝水肿和精神异常(幻觉、食欲亢进、性欲亢进等)的发生率较高。DR激动剂有2种类型,麦角类包括溴隐亭、培高利特、d-二氢麦角隐亭、卡麦角林和麦角乙脲;非麦角类包括普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀和阿朴吗啡。麦角类DR激动剂可导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化,因此,目前已不主张使用,其中培高利特在国内已停用。目前国内上市多年的非麦角类DR激动剂有:①吡贝地尔缓释剂:初始剂量为50mg,每日1次,易产生副反应患者可改为25 mg,每日2次,第2周增至50 mg,每日2次,有效剂量为150 mg/d,分3次口服,最大剂量不超过250 mg/d;②普拉克索:有2种剂型:常释剂和缓释剂。常释剂的用法:初始剂量为0.125 mg,每日3次(个别易产生副反应患者则为1~2次),每周增加0.125 mg,每日3次,一般有效剂量为0.50~0.75 mg,每日3次,最大剂量不超过4.5 mg/d。缓释剂的用法:每日的剂量与常释剂相同,但为每日1次服用。即将上市的非麦角类DR激动剂有:①罗匹尼罗:初始剂量为0.25 mg,每日3次,每周增加0. 75 mg至每日3 mg,一般有效剂量为每日3~9mg,分3次服用,最大日剂量为24 mg;②罗替戈汀:初始剂量2 mg,每日1次,每周增加2 mg,一般有效剂量早期患者为每日6~8 mg,中晚期患者为8~16 mg。国内上市多年的麦角类DR激动剂有:①溴隐亭:0. 625 mg,每日1次,每隔5天增加0. 625 mg,有效剂量3.75~15. 00 mg/d,分3次口服;②a-二氢麦角隐亭:2.5 mg,每日2次,每隔5天增加2.5mg,有效剂量30~ 50 mg/d,分3次口服。上述5种药物之间的剂量转换为:吡贝地尔:普拉克索:罗匹尼罗:溴隐亭:d-二氢麦角隐亭=100:1:5:10:60),因个体差异仅作为参考。5.MAO-B抑制剂:主要有司来吉兰和雷沙吉兰,其中司来吉兰有常释剂和口腔黏膜崩解剂。司来吉兰(常释剂)的用法为2.5~5.0 mg,每日2次,在早晨、中午服用,勿在傍晚或晚上应用,以免引起失眠,或与维生素E 2000 U合用(DATATOP方案);口腔黏膜崩解剂的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰常释剂,用量为1. 25~2.50 mg/d。雷沙吉兰的用量为1 mg,每日1次,早晨服用。胃溃疡者慎用,禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用。6.COMT抑制剂:在疾病早期首选复方左旋多巴+COMT抑制剂如恩他卡朋双多巴片(为恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴复合制剂,按左旋多巴剂量不同分成4种剂型治疗,不仅可以改善患者症状,而且有可能预防或延迟运动并发症的发生,但FIRST-STEP及STRIDE-PD研究提示恩他卡朋双多巴早期应用并不能推迟运动并发症且增加异动症发生的几率,目前尚存争议,有待进一步来验证;在疾病中晚期,应用复方左旋多巴疗效减退时可以添加恩托卡朋或托卡朋治疗而达到进一步改善症状的作用。恩托卡朋用量为每次100~200mg,服用次数与复方左旋多巴相同,若每日服用复方左旋多巴次数较多,也可少于复方左旋多巴次数,需与复方左旋多巴同服,单用无效。托卡朋每次用量为100 mg,每日3次,第一剂与复方左旋多巴同服,此后间隔6h服用,可以单用,每日最大剂量为600 mg。其药物副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等。托卡朋可能会导致肝功能损害,需严密监测肝功能,尤其在用药之后的前3个月。二、中晚期帕金森病的治疗中晚期帕金森病,尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂,其中有疾病本身的进展,也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。对中晚期帕金森病患者的治疗,一方面要继续力求改善患者的运动症状;另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。(一)运动并发症的治疗运动并发症(症状波动和异动症)是帕金森病中晚期常见的症状,调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状,手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)亦有疗效。1.症状波动的治疗:症状波动主要包括剂末恶化、开-关现象。剂末恶化的处理方法为:①不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量,而适当增加每日服药次数,减少每次服药剂量(以仍能有效改善运动症状为前提),或适当增加每日总剂量(原有剂量不大的情况下),每次服药剂量不变,而增加服药次数;②由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴的作用时间,更适宜在早期出现剂末恶化,尤其发生在夜间时为较佳选择,剂量需增加20%~30%(美国指南认为不能缩短“关”期,为C级证据,而英国NICE指南推荐可在晚期患者中应用,但不作为首选,为B级证据);③加用长半衰期的DR激动剂,其中普拉克索、罗匹尼罗为B级证据,卡麦角林、阿朴吗啡为C级证据,溴隐亭不能缩短“关”期,为C级证据,若已用DR激动剂而疗效减退可尝试换用另一种DR激动剂;④加用对纹状体产生持续性DA能刺激的COMT抑制剂,其中恩托卡朋为A级证据,托卡朋为B级证据;⑤加用MAO-B抑制剂,其中雷沙吉兰为A级证据,司来吉兰为C级证据;⑥避免饮食(含蛋白质)对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响,宜在餐前1h或餐后1.5h服药,调整蛋白饮食可能有效;⑦手术治疗主要为丘脑底核(STN)行DBS可获裨益,为C级证据。对开一关现象的处理较为困难,可以选用口服DR激动剂,或可采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯或DR激动剂(如麦角乙脲等)。2.异动症的治疗:异动症(AIMs)又称为运动障碍,包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。对剂峰异动症的处理方法为:①减少每次复方左旋多巴的剂量;②若患者是单用复方左旋多巴,可适当减少剂量,同时加用DR激动剂,或加用COMT抑制剂;③加用金刚烷胺(C级证据);④加用非典型抗精神病药如氯氮平;⑤若使用复方左旋多巴控释剂,则应换用常释剂,避免控释剂的累积效应。对双相异动症(包括剂初异动症和剂末异动症)的处理方法为:①若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂,最好换用水溶剂,可以有效缓解剂初异动症;②加用长半衰期的DR激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的COMT抑制剂,可以缓解剂末异动症,也可能有助于改善剂初异动症。微泵持续输注DR激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动,目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果。其他治疗异动症的药物如作用于基底节非DA能的腺苷A2A受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展。对晨起肌张力障碍的处理方法为:睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DR激动剂,或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂;对“开”期肌张力障碍的处理方法同剂峰异动症。手术治疗方式主要为DBS,可获裨益。(二)姿势平衡障碍的治疗姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因,易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生,目前缺乏有效的治疗措施,调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体(真实的或假想的)等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅,做好防护。(三)非运动症状的治疗帕金森病的非运动症状涉及许多类型,主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍, 需给予积极、相应的治疗 。1.精神障碍的治疗:最常见的精神障碍包括抑郁和(或)焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆等。首先需要甄别患者的精神障碍是由抗帕金森病药物诱发,还是由疾病本身导致。若为前者则需根据易诱发患者精神障碍的几率而依次逐减或停用如下抗帕金森病药物:抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂;若采取以上措施患者的症状仍然存在,在不明显加重帕金森病的运动症状的前提下,可将复方左旋多巴逐步减量。如果药物调整效果不理想,则提示患者的精神障碍可能为疾病本身导致,就要考虑对症用药。针对幻觉和妄想的治疗, 推荐选用氯氮平或喹硫平,前者的作用稍强于后者,但是氯氮平会有1% ~2%的几率导致粒细胞缺乏症,故需监测血细胞计数。对于抑郁和(或)焦虑的治疗,可应用选择性SSRI,也可应用DR激动剂,尤其是普拉克索既可以改善运动症状,同时也可改善抑郁症状。劳拉西泮和地西泮缓解易激惹状态十分有效。针对认知障碍和痴呆的治疗,可应用胆碱酯酶抑制剂,如利伐斯明、多奈哌齐等,以及美金刚,其中利伐斯明的证据较为充分。2.自主神经功能障碍的治疗:最常见的自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。对于便秘,摄入足够的液体、水果、蔬菜、纤维素和乳果糖(10-20g/d)或其他温和的导泻药物能改善便秘症状,如乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶等;也可加用胃蠕动药,如多潘立酮、莫沙必利等。需要停用抗胆碱能药并增加运动。对泌尿障碍中的尿频、尿急和急迫性尿失禁的治疗,可采用外周抗胆碱能药,如奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等;而对逼尿肌无反射者则给予胆碱能制剂(但需慎用,因会加重帕金森病的运动症状),若出现尿潴留,应采取间歇性清洁导尿,若由前列腺增生肥大引起,严重者必要时可行手术治疗。位置性低血压患者应增加盐和水的摄入量;睡眠时抬高头位,不要平躺;可穿弹力裤;不要快速地从卧位或坐位起立;首选α-肾上腺素能激动剂米多君治疗,且疗效最佳;也可使用选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮。3.睡眠障碍的治疗:睡眠障碍主要包括失眠、快速眼动期睡眠行为异常(RBD)、白天过度嗜睡(EDS)。失眠最常见的问题是睡眠维持困难(又称睡眠破碎)。频繁觉醒可能使得震颤在浅睡眠期再次出现,或者由于白天服用的多巴胺能药物浓度在夜间已耗尽,患者夜间运动不能而导致翻身困难,或者夜尿增多。如果与夜间的帕金森病症状相关,加用左旋多巴控释剂、DR 激动剂或COMT抑制剂则会有效。如果正在服用司来吉兰或金刚烷胺,尤其在傍晚服用者,首先需纠正服药时间,司来吉兰需在早晨、中午服用,金刚烷胺需在下午4 点前服用;若无明显改善,则需减量甚至停药,或选用短效的镇静安眠药。对RBD患者可睡前给予氯硝西泮,一般0.5mg就能奏效。EDS可能与帕金森病的严重程度和认知功能减退有关,也可与抗帕金森病药物DR激动剂或左旋多巴应用有关。如果患者在每次服药后出现嗜睡,则提示药物过量,将用药减量会有助于改善EDS;也可予左旋多巴控释剂代替常释剂,可能会有助于避免或减轻服药后嗜睡。4.感觉障碍的治疗:最常见的感觉障碍主要包括嗅觉减退、疼痛或麻木、不宁腿综合征(RLS)。嗅觉减退在帕金森病患者中相当常见,且多发生在运动症状出现之前多年,但是目前尚无明确措施能够改善嗅觉障碍。疼痛或麻木在帕金森病尤其在晚期帕金森病患者中比较常见,可以由其疾病引起,也可以是伴随骨关节病变所致,如果抗帕金森病药物治疗“开期”疼痛或麻木减轻或消失,“关期”复现,则提示由帕金森病所致,可以调整治疗以延长“开期”。反之,则由其他疾病或其他原因引起,可以选择相应的治疗措施。对伴有RLS 的帕金森病患者,在入睡前2 h 内选用DR 激动剂如普拉克索治疗十分有效,或给予复方左旋多巴也可奏效 。手术治疗早期药物治疗显效明显,而长期治疗的疗效明显减退,或出现严重的运动波动及异动症者可考虑手术治疗,详见中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识 。需要强调的是手术可以明显改善运动症状,但不能根治疾病,术后仍需应用药物治疗,但可相应减少剂量。手术需严格掌握其适应证,非原发性帕金森病的帕金森叠加综合征患者是手术的禁忌证。手术对肢体震颤和(或)肌强直有较好的疗效,但对躯体性中轴症状如姿势平衡障碍则无明显疗效。手术方法主要包括神经核毁损术和DBS,DBS 因其相对无创、安全和可调控性而作为主要选择。手术靶点包括苍白球内侧部(GPI)、丘脑腹中间核(VIM和丘脑底核(STN),其中在STN行DBS对改善震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。术前对左旋多巴敏感可作为STN DBS治疗估计预后的指标(B 级证据),年龄和病程可作为STN DBS估计预后的指标,病程短的年轻患者可能较病程长且年龄大的患者术后改善更为明显(C 级证据),然而尚无足够证据就GPI 和VIM DBS的预后因素做出任何建议(U 级证据)。康复与运动疗法康复与运动疗法对帕金森病症状的改善乃至对延缓病程的进展可能都有一定的帮助 。帕金森病患者多存在步态障碍、姿势平衡障碍、语言和(或)吞咽障碍等,可以根据不同的行动障碍进行相应的康复或运动训练。如健身操、太极拳、慢跑等运动;进行语言障碍训练、步态训练、姿势平衡训练等。若能每日坚持,则有助于提高患者的生活自理能力,改善运动功能,并能延长药物的有效期。心理疏导帕金森病患者多存在抑郁等心理障碍,抑郁可以发生在帕金森病运动症状出现前和出现之后,是影响患者生活质量的主要危险因素之一,同时也会影响抗帕金森病药物治疗的有效性。因此,对帕金森病的治疗不仅需要关注改善患者的运动症状,而且要重视改善患者的抑郁等心理障碍,予以有效的心理疏导和抗抑郁药物治疗并重,从而达到更满意的治疗效果。照料护理对帕金森病患者除了专业性的药物治疗以外,科学的护理对维持患者的生活质量也是十分重要的。科学的护理往往对于有效控制病情、改善症状起到一定的辅助治疗作用;同时也能够有效地防止误吸或跌倒等可能意外事件的发生。总之,帕金森病的治疗没有绝对的固定模式,因为不同患者之间的症状可能会存在区别,对治疗的敏感度也存在一定差异。不同患者对治疗的需求存在不同,同一患者在不同病情阶段对治疗的需求也不尽相同。因此,本指南可能适用于一般规律,在临床实际应用时,需注意详细了解患者的病情(疾病严重程度、症状类型等)、治疗反应情况(是否有效、起效时间、作用维持时间、“开期”延长和“关期”缩短时间、有无副作用或并发症)等,结合您自己的治疗经验,既遵循指南,又体现个体化原则,以期达到更为理想的治疗效果。
最近由于青岛市社保局惠民项目--帕金森病特材救助,不少患者及家属打来电话询问,掀起了一股手术热,但不是每一个帕金森患者都适合手术,现将帕金森病手术治疗指征、专家共识及青岛市社保流程给大家,供大家学习。帕金森手术治疗的指征1, 严格按照英国脑库的帕金森病诊断标准确诊帕金森病,排除帕金森综合症,因为帕金森综合症手术治疗无效。2, 长期服用左旋多巴有良好的效果,但近期疗效下降,增加剂量后效果不佳或出现药物副作用如剂末现象、开关现象、异动症等。3, 病史至少5年以上。4, H-Y分期在2.5-4期。5, 没有严重的认知和精神障碍如痴呆、焦虑、抑郁。 下面将2012年中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识上传给大家。青岛市社保局惠民项目――帕金森病手术特材救助办理步骤:对于已经有帕金森病大病的患者首先找责任医师评估后书写门诊病历、填写评估表,到医院的医保办盖章;写DBS刺激器双处方;责任医师填写异地转诊,不需要在医院盖章,最后将门诊病历、评估表、双处方、异地转诊证明一起拿到社保局审批,有专人联系北京天坛医院复核,如再次确认适合手术就在北京天坛医院行手术治疗。
帕金森病(PD)又称震颤麻痹,是中老年人常见的一种中枢神经系统的变性疾病。目前全球帕金森病患者已经超过了400万,已经成为近年来继“心脑血管疾病”和“老年痴呆症”之后严重威胁老年人身心健康的第三大杀手。国内55岁以上的人群中现有170多万帕金森病人,此外,据统计,全球每年仅药物治疗的费用就达到110亿美元,而且对于晚期病人来说费用要比早中期病人贵3到5倍。提高帕金森病患者生活质量是世界帕金森病日的主题,因此让广大人民群众正确认识帕金森病,为其健康生活提供指导和帮助,具有重要意义。一、帕金森病患者常有哪些症状?帕金森病起病较为缓慢,逐渐进展。初始症状以震颤最多,依次为步行障碍、肌强直和运动迟缓。症状常自一侧上肢开始,逐渐扩展至同侧下肢、对侧上肢及下肢,即呈“N”字形发展。1、运动迟缓 是帕金森病必备的症状。常有面部肌肉动作障碍形成的“面具脸”,表现为面部无表情、不眨眼、双目凝视。由于上肢不能做精细动作,患者写字歪斜不整,字写得越来越小,称之为“写字过小症”。当口咽部肌肉运动障碍时,表现出流涎,不能做吞咽动作。患者的日常生活难以自理,坐下时难于起立,卧床后不能自行翻身,穿衣、洗脸、刷牙等动作都难以完成。2、静止性震颤 俗称颤抖,常为本病的最常见症状。表现为规律的手指屈曲和拇指对掌运动,如“搓丸样”动作,以每秒4-6次的节律出现,震颤多见于四肢,先从肢体的一侧上肢开始,随着病情的发展,逐渐扩展到同侧的下肢及对侧的上下肢,最后发展到下颌、口唇、舌及头部,甚至躯干。震颤多数是在静止时出现,肢体活动时减轻或暂时终止,情绪激动时震颤加重,睡眠时完全停止。3、肌强直 由于肌肉的张力增高,当肢体被动运动时,肌肉的张力始终保持一致,无论肢体伸或屈到什么角度,都感到一种均匀的阻力,称之为“铅管样强直”。如果患者在肌肉强直的同时还伴有震颤,伸屈肢体就会表现出在均匀的阻力上有断续的停顿,犹如齿轮在慢速转动一样,为“齿轮样强直”。患者自己感到肢体僵硬笨拙感。4、姿势步态异常 由于四肢、躯干和颈部肌肉强直,多数患者常呈现一种特殊的姿势,表现为头前倾、躯干俯屈、肘关节屈曲、腕关节伸直、前臂内收、髋和膝关节略弯曲,称为“屈曲体态”,重者表现为低头弯腰。行走时,第一步起步困难,但一旦启动后,即以极小步伐向前冲跑,不能自主停步或转弯,称之为“慌张步态”。5、其他症状 多数患者存在便秘,也是困扰病人生活的一个重要方面,还可表现出汗,后期往往出现智力减退、痴呆、忧郁等。二、为什么会得帕金森病?帕金森病病因是大脑和中脑的黑质纹状体变性,引起我们大脑内一中叫做多巴胺的化学物质减少所引起的一系列症状。至于是何种原因致使脑组织黑质变性,目前尚不十分清楚。研究表明可能与老龄化、遗传、环境(少接触农药、杀虫剂及锰等重金属 )、职业等密切相关。年龄越大发病率越高,说明老龄是帕金森病的一个重要原因。帕金森病并非老年人的“专利”,在帕金森病人中,中青年患者的比例超过10%,可能遗传和环境因素在本病的发病中为主要因素。三、帕金森病如何被确诊?帕金森病的诊断目前主要靠病人行动缓慢、震颤、慌张步态来临床诊断、还要依靠医生排除一些神经科的其他疾病如脑血管病、小脑萎缩等等,目前辅助检查主要有PET和SPECT,前者价格较贵后者需要同位素,这些都要有条件的医院才可以,不是每一个医院都能够做。这两项检查也不能够确诊,需要医生综合考虑。四、帕金森病怎么治?经常有人问帕金森病能不能根治,实际上帕金森病不能根治,但有多种方法可以治疗、减轻痛苦、改善生活质量。帕金森病本身不是致命疾病,一般不影响寿命,但如果因为一些错误认识而未能得到及时、合理的治疗,会导致病人身体机能下降,甚至生活不能自理,最后出现肺炎、泌尿系统感染等并发症,从而严重影响患者的生活质量,导致患者生存期明显缩短。目前有以下几种治疗方法:1、药物治疗 目前药物治疗是帕金森最主要的治疗方法,常用的药物有复方左旋多巴、多巴胺受体激动剂(泰舒达、溴隐亭和森福罗)、多巴胺增效剂(柯丹、司吉宁)、抗胆碱药(安坦)和金刚烷胺等。多巴制剂(左旋多巴、美多巴、息宁)治疗是帕金森病治疗的金标准,可以应用在帕金森病任何阶段和任何年龄,但考虑长期应用会出现疗效减退、症状波动和异动等副作用,年龄超过65岁可以直接应用,年龄低于65岁,推迟应用。绝大多数患者服用有效,但也有部分病人不能耐受副作用而不能使用。尽管长期应用有些副作用但多巴治疗是目前的主要手段。有部分患者应用多巴治疗即使很大剂量也效果不明显,那要重新看医生是否是帕金森综合征,这与帕金森病在病因上是不同的。近年新药多巴胺增效剂柯丹对于提高多巴制剂的作用改善生活质量有较好的效果。另外近年新药多巴胺受体激动剂对于震颤的帕金森病患者及早期帕金森病患者具有较好的作用,部分患者会出现恶心呕吐等胃肠道副作用,可用吗丁啉处理。安坦尽管有许多副作用,但由于价格优势仍然是帕金森病的主要药物。2、手术治疗 对于长期服药疗效不满意的或者明显药物不良反应者可以考虑手术治疗。目前手术治疗主要有毁损术和安装脑起博器,但是要有一定的适应证的,不是任何帕金森病都可以做的。对症状明显、对帕金森治疗药物多巴制剂有效、出现药物治疗并发症、没有严重的心肺疾病的帕金森病病人均适合脑起搏器治疗;发现对帕金森病肢体震颤、僵硬效果最为理想,对运动迟缓、步态和姿势异常的效果其次,对吞咽、语言及流口水效果较差。对于伴有抑郁、痴呆的患者、对多巴治疗效果不敏感的不适合。另外安装脑起博器费用昂贵、一般家庭难以承受。目前我国北京天坛医院、上海瑞金医院等多家医院相继采用,已达到了世界先进水平。3、干细胞移植及基因治疗 干细胞治疗目前国内很多医院在尝试,理论上讲这是非常有前景的方法,但其远期效果及潜在的副作用还要进一步探讨,基因治疗现在实验阶段。4、康复治疗加强活动也是帕金森病重要的治疗方法。5、在与帕金森病斗争的过程中,药物的应用可以改善症状,但良好的心态、心境的调整可以让我们对克服疾病充满信心,必要时可以服用抗抑郁药。良好的营养是保持健康的重要部分,后期家庭护理和关爱可以提高生活质量。五、帕金森病有无预防方法?帕金森病病因未明,尚无根本预防方法。对继发性帕金森综合征可进行预防;(1)加强环境保护和劳动保护;预防有毒物质接触、摄入和中毒;对有毒工种的职工加强自身保障,定期检查;(2)加强预防和治疗可能引起帕金森综合症的疾病:如一氧化炭中毒,病毒性脑炎;防止发生颅脑损伤,不要乱服药等。六、世界帕金森病日从1997年开始,每年的4月11日被确定为“世界帕金森病日”。这一天是帕金森病的发现者——英国内科医生詹姆斯·帕金森博士的生日。欧洲帕金森病联合会(EPDA)在其纲领中宣布,帕金森病患者拥有以下权利:1、被介绍给对帕金森病领域有特殊兴趣的医生的权利;2、接受准确诊断的权利;3、获得方便的帮助或服务的权利;4、接受长期照顾的权利;5、参与治疗过程的权利。世界卫生组织(WHO)支持了世界帕金森病日的确定及欧洲帕金森病联合会的纲领。许多国家的政府部门和社会各界都选择在4月11日这天举办帕金森病主题活动。
中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组帕金森病(Parkinson 's disease,PD)又名震颤麻痹,是一种常见的中老年神经系统变性疾病。随着人口的老龄化,其发病率呈逐年上升,给家庭和社会都造成了负面影响。从1817年詹姆士帕金森首次描述PD至今,人们对PD的认识已有192年。最近的30余年,尤其是近10多年,无论是对PD发病机制的认识还是对治疗手段的探索,都有了长足的进步。中华医学会神经病学分会在1998年提出原发性PD治疗的建议,帕金森病及运动障碍学组在2006年制定了首部中国PD治疗指南,对规范国内PD的治疗起到了重要的作用。近30年,国外在该治疗领域又有了较多的进展和新认识,为了更好地适应其发展以及更好地指导临床实践,我们对3年前制定的PD治疗指南进行必要的修改和补充。1 治疗原则1.1 综合治疗对PD的运动症状和非运动症状应采取综合治疗,包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗及护理等。药物治疗作为首选,是整个治疗过程中的主要治疗手段,而手术治疗则是药物治疗的一种有效补充手段。目前应用的治疗手段,无论药物或手术只能改善症状不能阻止病情的发展,更无法治愈。因此,治疗不能仅顾及眼前而不考虑将来。1.2 用药原则以达到有效改善症状,提高生活质量为目标,坚持“剂量滴定”、“以最小剂量达到满意效果”。治疗应遵循一般原则也应强调个体化特点,不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点,还要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素。尽量避免或减少药物的副作用和并发症,药物治疗时特别是使用左旋多巴不能突然停药,以免发生左旋多巴撤药恶性综合征。2 药物治疗2.1 保护性治疗保护性治疗的目的是延缓疾病的发展改善患者的症状。原则上,PD一旦被诊断就应及早予以保护性治疗。目前临床上作为保护性治疗的药物主要是单胺氧化酶B型(monoamine oxidase-B,MAOB)抑制剂。曾报道司来吉兰+维生素E(deprenyl andtocopherol antioxidative therapy of Parkinsonism,DATATOP)治疗可延缓疾病发展(约9个月),推迟左旋多巴使用的时间以及雷沙吉兰也可能具有推迟疾病进展的作用但尚需进一步证实。有多项临床试验提示,多巴胺受体(dopamine receptors,DR)激动剂可能有神经保护作用;大剂量辅酶Q10的临床试验也被认为可能有神经保护作用,但需进一步证实。2.2 症状性治疗2.2.1 早期PD治疗(Hoehn-Yahr 1-II级)2.2.1.1 何时开始用药疾病早期若病情未影响患者的生活和工作能力,应鼓励患者坚持工作,参与社会活动和医学体疗,可暂缓给予症状性治疗用药;若疾病影响患者的日常生活和工作能力,则应开始症状性治疗。2.2.1.2 首选药物原则(图1)(1)小于65岁的患者且不伴智能减退可选择①非麦角类DR激动剂;②MAO-B 抑制剂或加用维生素E;③金刚皖胺,若震颤明显而其他抗PD 药物效果不佳则可选用抗胆碱能药;④复方左旋多巴+儿茶盼-氧位-甲基转移酶(catechol-O-methyl transferase,COMT)抑制剂,即Stalevo;⑤复方左旋多巴一般在①、②、③方案治疗效果不佳时加用。首选药物并非完全按照以上顺序,需根据患者的不同情况,选择不同方案。若顺应美国、欧洲治疗指南应首选①方案,也可首选②或④方案;若由于经济原因不能承受高价格的药物,则可首选③方案;若因特殊工作之需力求显著改善运动症状,或出现认知功能减退则可首选④或⑤方案,或可小剂量应用①、②或③方案,同时小剂量合用⑤方案。(2)大于65岁的患者或伴智能减退:首选复方左旋多巴,必要时可加用DR激动剂、MAO-B或COMT抑制剂。苯海索因有较多副作用尽可能不要用,尤其老年男性患者,除非有严重震颤井明显影响患者的日常生活能力。2.2.1.3 治疗药物(1)抗胆碱能药:主要有苯海索,用法1~2 mg,每日3次。此外有开马君、苯甲托品、东莨菪碱、环戊丙醇。主要适用于有震颤的患者,无震颤的患者一般不用,尤其老年患者慎用,狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。(2)金刚皖胺:用法50~100 mg,每日2~3次,末次应在下午4时前服用。对少动、强直、震颤均有改善作用,对伴异动症患者可能有帮助。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用,哺乳期妇女禁用。(3)复方左旋多巴(苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴):初始剂量62.5~125.0 mg,每日2~3次,根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现副作用时的适宜剂量维持治疗,餐前1 h或餐后1个半小时服药。活动性消化道溃荡者慎用,狭角型青光眼、精神病患者禁用。(4)DR激动剂:目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选。药物尤其用于年轻患者病程初期。因为这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜DR产生“脉冲”样剌激,从而预防或减少运动并发症的发生。激动剂均应从小剂量开始,渐增剂量至在得满意疗效而不出现副作用为止。副作用与复方左旋多巴相似,不同之处是症状波动和异动症发生率低,而体位性低血压和精神症状发生率较高。DR激动剂有2种类型,麦角类包括澳隐亭、培高利特、α-二氢麦角隐亭、卡麦角林和麦角乙腮;非麦角类包括普拉克索(pramipexole )、罗匹尼罗、毗贝地尔、罗匹尼罗和阿朴吗啡。麦角类DR激动剂会导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化,现已不主张使用,而培高利特国内已停用。目前尚未发现非麦角类DR激动剂有该副作用。目前国内上市的非麦角类DR激动剂:①毗贝地尔援释片:初始剂量50 mg,每日1次,易产生副反应患者可改为25 mg,每日2次,第2 周增至50 mg ,每日2 次,有效剂量150 mg/d ,分3次口服,最大不超过250 mg/d;②普拉克索:初始剂量0.125 mg,每日3次(个别易产生不良反应患者则为1~2⑤次) ,每周增加0.125 mg,每日3次,一般有效剂量0.50~0.75 mg ,每日3次,最大不超过4.5 mg/d。国内上市的麦角类DR激动剂:①溴隐亭:0.625 mg,每日1次,每隔5 d 增加0.625 mg,有效剂量3.75~15mg/d,分3次口服;②α-二氢麦角隐亭:2.5 mg,每日2次,每隔5d增加2.5 mg ,有效剂量30~50 mg/d,分3次口服。上述4种药物之间的剂量转换为:毗贝地尔:普拉克索:澳隐亭:α-二氢麦角隐亭=100:1:10:60,可作参考。(5)MAO-B 抑制剂:目前国内有司来吉兰,即将有雷沙吉兰。司来吉兰的用法为2.5~5. 0 mg ,每日2次,应早、中午服用,勿在傍晚或晚上使用以免引起失眠,或与维生素E 2000 IU合用(DATATOP方案);雷沙吉兰的用法为1 mg ,每日1次,早晨服用。新剂型Zydis 司来吉兰的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰标准片,用法为1.25~2.50 mg/d,目前国内尚未上市。胃溃疡者慎用,禁与5-是色胶再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor,SSRI)合用。(6)COMT抑制剂:恩托卡朋或托卡朋。恩托卡朋每次100~200 mg,服用次数与复方左旋多巴相同,若每日服用复方左旋多巴次数较多,也可少于复方左旋多巴的服用次数,恩托卡朋需与复方左旋多巴同服,单用无效。托卡朋每次100 mg,每日3次,第一剂与复方左旋多巴同服,此后间隔6h 服用,可以单用,每日最大剂量为600 mg。副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等。托卡朋有可能导致肝功能损害,须严密监测肝功能,尤其在用药头3个月。若对未治疗的早期患者首选Stalevo(由恩托卡朋-左旋多巴-卡比多巴复合制剂)治疗有可能预防或延迟运动并发症的发生。2.2.2 中期PD治疗(Hoehn-Yahr m级)早期阶段首选DR激动剂、MAO-B抑制剂或金刚皖胺/抗胆碱能药治疗的患者,发展至中期阶段,则症状改善已不明显,此时应添加复方左旋多巴治疗;早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者,至中期阶段其症状改善也不显著,此时应适当加大剂量或添加DR激动剂MAO-B抑制剂、金刚烷胺或COMT抑制剂。中期阶段有些患者也会产生运动并发症和(或)非运动症状,具体处理详见晚期PD治疗。2.2.3 晚期PD治疗(Hoehn-Yahr N~V级)晚期PD的临床表现极其复杂,其中有疾病本身的进展也有药物副作用或并发症的因素参与。需要强调的是,由于对晚期PD治疗应对乏术,早期治疗对策尤显重要,临床医师应该在治疗初期即考虑长远效果。晚期PD患者的治疗,一方面继续力求改善运动症状,另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。
(一 )符合帕金森症的诊断1运动减少:启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后重复性动作的运动速度及幅度均降低。2至少存在下列 1项特征: (1)肌肉僵直; (2)静止性震颤4~6 Hz; (3)姿势不稳 (非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成 )。(二 )支持诊断帕金森病必须具备下列3项或3项以上特征1单侧起病;2静止性震颤;3逐渐进展;4发病后多为持续性的不对称性受累;5对左旋多巴的治疗反应良好 (70%~100%);6左旋多巴导致的严重的异动症;7左旋多巴的治疗效果持续 5年或 5年以上;8临床病程 10年或 10年以上。(三 )必须排除非帕金森病下述症状和体征不支持帕金森病 ,可能为帕金森叠加症发帕金森综合征。1.反复的脑卒中发作史 ,伴帕金森病特征的阶梯状进2.反复的脑损伤史;3.明确的脑炎史和 (或 )非药物所致动眼危象;4.在症状出现时 ,应用抗精神病药物和 (或 )多巴胺耗竭药;5.1个以上的亲属患病;6.CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水;7.接触已知的神经毒类;8.病情持续缓解或发展迅速;9.用大剂量左旋多巴治疗无效 (除外吸收障碍 );10. 发病3年后 ,仍是严格的单侧受累;11. 出现其他神经系统症状和体征 ,如垂直凝视麻痹、共济失调 ,早期即有严重的自主神经受累 ,早期即有严重的痴呆 ,伴有记忆力、言语和执行功能障碍 ,锥体束征阳性等。